Riscul de boală cardiovasculară la pacienţii cu infecţie HIV aflaţi sub tratament cu LPV/RTV

Imprimare
PDF

Cristina Popescu, Smaranda Gliga, Mihaela Ion, Victoria Aramă, Iulia Niculescu, Adriana Hristea, Roxana Petre, Ruxandra Moroti, Raluca Nastase, Raluca Mihăilescu, Mihaela Rădulescu, Mircea Chiotan, Iuliana Podea

I. Introducere:

Odată cu introducerea terapiei HAART la pacienţii cu infecţie HIV s-a observat o semnificativă reducere a ratei mortalităţii. În contrapartidă însă, ca urmare a expunerii pe durate foarte lungi de timp la medicamente nelipsite de efecte adverse, se semnalează uneori probleme care pot influenţa negativ rata de supravieţuire. Principala problemă ce poate influenţa speranţa de viaţă la pacientul infectat HIV este reprezentată de riscul de apariţie a unor suferinţe cardiace, risc crescut atât de boala în sine cât şi de medicaţia antiretrovirală. Creşterea riscului de boală cardiovasculară secundar medicaţiei ARV a fost descris atât la inhibitorii de protează cât şi la inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază.(NRTI)

II. Obiectiv: aprecierea riscului de boală cardiovasculară la pacienţii infectaţi cu HIV care au primit scheme terapeutice conţinând lopinavir/ritonavir (L/r) şi determinarea factorilor care au condus la creşterea acestuia.

III. Metodologie: studiu transversal, având drept criteriu de includere - pacient aflat de cel puţin 48 de săptămâni sub tratament cu L/r. Au fost luate în discuţie două momente cheie de urmărire biologică: momentul iniţierii terapiei cu L/r şi momentul evaluării actuale.
Evaluarea actuală a constat în

  • anamneză (fiind interesaţi de: fumat, apariţia unor evenimente cardiovasculare în intervalul de timp scurs între momentu iniţierii terapiei şi momentul actual, antecedente heredocolaterale legate de riscul pentru boli cardiovasculare)
  • examen clinic general, cu măsurarea TA, a greutăţii, a înălţimii, în vederea calculării indicelui de masă corporală.
  • evaluare biologică – cu viză pe colesterol total, fracţiuni de colesterol, trigliceride, glicemie, amilază, lipază (după 12 ore de repaus alimentar)
  • evaluare imunologică (CD4) şi virusologică (HIV-RNA)
  • efectuare EKG

Ulterior s-a evaluat background-ul fiecarui pacient, calculând cu cât s-a modificat nivelul colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului şi al trigliceridelor de la momentul iniţierii tratamentului antiviral şi până în prezent. S-au calculat riscurile de boală cardiovasculară şi de apariţie a unui accident coronarian major la 5 ani şi la 10 ani, utilizând scorul Framingham.

IV. Rezultate:
Au fost analizaţi 37 de pacienţi monitorizaţi în secţia Adulţi 3 a INBI Matei Balş Bucureşti.
A. Lotul astfel format are următoarele caracteristici :

  • sex ratio M:F – 1,84,
  • vârsta medie 38 ani (18-68 ani)
  • vechimea diagnosticului de infecţie HIV – 4,83 ani,
  • durata medie a tratamentului cu L/r – 4,1 ani (1an-9 ani). 20 dintre pacienţi se aflau la prima schemă de tratament (54,05%), 13 pacienţi la a II-a schemă de tratament (35,13%) şi 4 pacienţi la a III-a schemă de tratament (10,81%).

B. Eficacitatea tratamentului
În ceea ce priveste eficacitatea tratamentului: 94,59% dintre pacienţi aveau viremie nedetectabilă, 5,4% viremie detectabilă, sub 5000 copii/ml, cu test de rezistenţă în lucru (2 pacienţi aflaţi de 7 ani pe schema terapeutică actuală, unul cu CD4 peste 500/mmc, altul cu CD4 302/mmc). Din punct de vedere al valorii CD4- 62,16% aveau CD4 peste 500/mmc, 13,51% CD4 între 350-500/mmc şi 24,32%, CD4 sub 350/mmc.
C. Scheme terapeutice
Toti pacienţii aveau asociaţi la L/r, NRTI:
- 72,97% AZT + 3TC,
- 16,21% d4T + 3TC,
- 5,4% d4T+ddI,
- 2,7% ABC + 3TC,
- 2,7% ABC +ddI.


D. Variaţiile colesterolului total

Interval

Momentul iniţierii L/r

Momentul evaluării

Nr. Pacieţi

%

Nr pacienţi

%

Durata expunerii la L/r

23

62,16%

14

37,83%

3,5 ani

200-225mg/dl

6

16,21%

6

16,21%

4,33 ani

225-250mg/dl

6

16,21%

8

21,62%

4,75 ani

> 250mg/dl

2

5,4%

9

24,32%

4,22 ani

62,16% din pacienţi aveau la iniţierea L/r colesterol total (CT) sub 200mg/dl; doar 37,83% dintre pacienţi aveau în prezent CT sub 200mg/dl. (p- 0,001). 5,4% aveau la iniţierea tratamentului CT peste 250mg/dl (între 250-316mg/dl) în timp ce 24,32% dintre acestia aveau la momentul evaluării CT peste 250mg/dl. (între 250 – 340mg/dl).
S-a încercat corelarea creşterii de CT cu durata tratamentului cu L/r; se observă că pacienţii cu CT sub 200mg/dl au fost expuşi semnificativ mai puţin timp la L/r faţă de cei cu CT mai mare de 200mg/dl.

Variaţia colesterolului total

Nr pacienţi

%

scădere faţă de iniţiere

8

21,62%

+ 1-30mg/dl

15

40,54%

+ 31-60mg/dl

6

16,21%

>61mg/dl

8

21,62%

Per ansamblul lotului s-a calculat o creştere medie a CT de 34,62mg/dl. (cu o variaţie între -65 şi + 182mg/dl). Se observă că la majoritatea pacienţilor la care s-au observat creşteri ale valorii CT, acestea au fost uşoare, cu maxim 30 mg/dl. Doar la 21% dintre pacienţi s-au înregistrat modificări faţă de baseline cu peste 60mg/dl.

E. Variaţiile LDL colesterolului

Interval

Momentul iniţierii L/r

Momentul evaluării

Nr. Pacieţi

%

Nr pacienţi

%

Durata expunerii la L/r

19

51,35%

15

40,54%

3,8 ani

101-150mg/dl

15

40,54%

14

37,83%

4,28 ani

>151mg/dl

3

8,1%

8

21,62%

4,12 ani

Deşi valoarea normală a LDL colesterol (LDL-C) are drept limită superioară 150 mg/dl, se consideră că valoarea prag ideală pentru evitarea unor riscuri cardiovasculare este de 100mg/dl. După cum se poate observa din tabel ca urmare a tratamentului antiviral, scade proporţia de pacienţi cu valoare a LDL-C sub 100mg/dl (51,35% vs 40,54%), însă fără semnificaţie statistică. În ceea ce priveşte proporţia de pacienţi cu LDL-C peste limita superioară a normalului creşte de la 8,1% la 21,62% între momentul iniţierii tratamentului şi momentul evaluării actuale.( p=0,19 ).
Încercând a corela valoarea LDL-C la momentul evaluării cu durata expunerii la L/r nu se semnalează diferenţe semnificative statistic.

Variaţia LDL-C

Nr pacienţi

%

scădere faţă de iniţiere

12

32,43%

+ 1-20mg/dl

8

21,62%

+ 21-40mg/dl

8

21,62%

>41mg/dl

9

24,32%


Creşterea medie a LDL-C per ansamblul lotului a fost de 18,51mg/dl ( cu o variaţie între – 54 şi + 110mg/dl). La o treime din pacienţi a scăzut LDL-C, 43% dintre pacienţi au avut creşteri moderate iar aproape un sfert dintre pacienţi au înregistrat creşteri importante.

F. Variaţiile HDL- colesterolului
HDL colesterol este acea fracţiune de colesterol cu efect protectiv în aterogeneză, îngrijorătoare fiind scăderea acestuia. După cum se poate observa din tabelul de mai jos, atât la momentul iniţierii cât şi la momentul evaluării, peste 75% din pacienţi aveau valori normale ale HDL-C. Semnificativ mai mulţi pacienţi au înregistrat valori „liniştitoare” ale HDL-C la momentul evaluării faţă de momentul iniţierii L/r.

Interval

Momentul iniţierii L/r

Momentul evaluării

Nr. Pacieţi

%

Nr pacienţi

%

>50 mg/dl

9

24,32%

18

48,64%

35-50 mg/dl

19

51,35%

11

29,72%

< 35mg/dl

9

24,32%

8

21,62%

Variaţia HDL-C

Nr pacienţi

%

creştere cu >10mg/dl

14

37,83%

crestere cu 1-10mg%

10

27,02%

scădere cu 1-10mg/dl

9

24,32%

scădere cu > 10mg/dl

4

10,81%

 

Per ansamlul lotului s-a semnalat o ameliorare a valorii HDL-C cu 6,48mg/dl (variaţie între -20 şi + 32mg/dl). Doar la 4 pacienţi s-au semnalat scăderi importante ale valorii HDL-C faţă de iniţierea tratamentului.

G. Variaţiile trigliceridelor

Interval

Momentul iniţierii L/r

Momentul evaluării

Nr. Pacieţi

%

Nr pacienţi

%

Durata expunerii la L/r

5

13,51%

4

10,81%

4,25 ani

101-150 mg/dl

9

24,32%

8

21,62%

4,11 ani

151-250 mg/dl

14

37,83%

12

32,43%

3,5 ani

>250 mg/dl

9

24,32

13

35,13%

6,6 ani

62,15% din pacienţi aveau trigliceride (TG) peste 150mg/dl la momentul iniţierii faţă de 67,56% TG peste 150mg/dl la momentul evaluării (p-0,89). Analizarea creşterii valorii trigliceridelor în raport cu durata expunerii la L/r capătă semnificaţie statistică doar la valori de peste 250mg/dl (6,6 ani, vs 3,95 ani la pacienţii cu valori de sub 250mg/dl).

Variaţia TG

Nr pacienţi

%

scădere TG

10

27,02%

+ 1-50mg%

11

29,72%

+ 51-100mg/dl

4

10,81%

+ 101-150 mg/dl

4

10,81%

+ >151 mg/dl

8

21,62%

Per ansamblul lotului se constată o creştere a valorii medii a TG cu 66,03mg/dl (variaţie între -80 şi + 350mg/dl). Peste 30% din pacienţi au înregistrat creşteri importante ale trigliceridelor ca urmare a expunerii la medicaţia antiretrovirală.

H. Aprecierea riscurilor de boală cardiacă cu ajutorul scorurilor Framingham

Grad de risc

Risc cardiovascular la 5 ani
(între

Risc cardiovascular la 10 ani
(între

 

Nr pacienti/ %

Durata expunerii

Nr pacienti /%

Durata expunerii

< 1%

18 (48,64%)

4,38 ani

12 (32,43%)

4,25 ani

1-5%

13 (35,13%)

3,53 ani

14 (37,83%)

3,78 ani

5-10%

1 (2,7%)

3 ani

6 (16,21%)

3,5 ani

10-15%

4 (10,81%)

5,75 ani

1 (2,7%)

3 ani

15-30%

-

 

4 (10,81%)

5,75 ani

Riscul de boală cardiovasculară la 5 ani, respectiv 10 ani, apreciat prin utilizarea scorurilor Framingham este sub 5% la majoritatea pacienţilor. Aparent, valoarea acestora nu se corelează cu durata expunerii la medicaţia ARV, însă rezultatele pot fi falsificate de numărul mic de cazuri analizate.

Grad de risc

Risc de infarct miocardic la 5 ani
(între

Risc de infarct miocardic la 10 ani
(între

 

Nr pacienti/ %

Durata expunerii

Nr pacienti /%

Durata expunerii

< 1%

29 (78,37%)

3,44 ani

23 (62,16%)

4,21 ani

1-5%

7 (18,91%)

5 ani

7 (18,91%)

4,28 ani

5-10%

1 (2,7%)

2 ani

3 (8,1%)

5,33 ani

10-15%

-

 

2 (5,4%)

4 ani

15-30%

-

-

-

 

Riscul de infarct miocardic la 5 ani este sub 10% la toţi pacienţii analizaţi. Riscul de infarct miocardic la 10 ani a înregistrat valori peste 10% la doar doi pacienţirespectiv 10 ani, apreciat cu ajutorul scorurilor Framingham este sub 10% la peste 90% dintre pacienţi. Nu se pot face corelaţii între riscul de infarct miocardic şi durata expunerii la ARV din cauza numărului mic de cazuri.
Trebuie menţionat faptul că niciun pacient nu este diabetic şi niciun pacient nu a avut niciun eveniment cardiac major pe durata monitorizării. Doar 4 pacienţi au înregistrat valori tensionale peste 140mmHg. 6 pacienţi sunt fumători.

V. Concluzii
1. Utilizarea L/r la pacienţii cu infecţie HIV determină creşteri uşoare ale valorilor colesterolului total, LDL-colesterolului şi trigliceridelor.
2. Creşterea valorilor colesterolului total peste 200mg/dl şi creşterea trigliceridelor peste 250mg/dl se corelează cu durata expunerii la L/r.

3. L/r nu pare să contribuie decisiv la creşterea riscului de boală cardiovasculară în general şi de infarct de miocard în special în condiţiile în care se utilizează scorul Framingham.

Adaugă comentariu

Codul de securitate
Actualizează